Тел: +38 066 4001056  Email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Анорексия и булимия

Автор: Dekalo в . Категория: Психоаналитическая литература

                                       Страсти по Гаргантюа. Анорексия и булимия

                                                                                М. А. Гавриленко

    Невротическая анорексия и булимия стали болезнями нашего времени. В последнее время в мире наблюдается рост этих заболеваний. Основной рост заболеваемости – Шотландия, Швейцария, США. Начало расстройств питания, вопреки расхожему мнению, не в пубертате. Пубертат это 12 лет, а расстройства питания в 15 – 19 лет и это явно связано с сепарацией от дома, началом взрослости.

Факторы, влияющие на начало заболевания:

1.     Экономически развитые страны;

2.     cоциальный идеал – стройные, активные, берущие на себя много обязательств;

3.     наследственность – монозиготные близнецы;

4.     психотравма (насилие, сексуальное злоупотребление у булимиков, эмоциональная депривация у аноректиков);

5.     скромность, нерешительность, социальное аутсайдерство, семейные проблемы и психологические проблемы в детстве;

6.     диета в раннем возрасте;

7.     голодание в детстве (приводит к тому, что пациент все больше и больше думает о еде, развивается булимия).

Анорексия

Средства массовой информации бомбардируют нас образами худощавых женщин. Невротическая анорексия неизвестна в странах, где худощавость не считается добродетелью. Хотя интрапсихические и биологические факторы не должны недооцениваться в этиологии и патогенезе расстройств питания, именно социокультурные факторы часто запускают этот синдром. По частоте случаев невротическая анорексия более чем удвоилась с 60-х годов.
Ярлык невротической анорексии может вводить в заблуждение, поскольку подразумевается, что центральной проблемой является потеря аппетита. В действительности диагноз невротической анорексии отмечает фанатичное стремление к стройности, соотносящееся с подавляющим страхом стать толстым. Для установки диагноза часто применяется измерение веса: менее чем 85% минимально возможного для данного возраста и роста. Речь идет о специальном снижении веса. Рвота, употребление препаратов, уменьшающих аппетит, диуретиков, слабительных, навязчивое переутомление – все относится к симптомам анорексии. Явным признаком невротической анорексии у женщин является аменорея. Если заболевание наступает до пубертата – замедленный рост. Болеют в основном молодые женщины, вес которых меньше 50 или даже менее 40 килограмм. У больных отсутствует чувство голода.
Психические сопровождающие анорексию: депрессия, тревога, тоска, изоляция, социальное избегание, амбициозность, обсессивно-компульсивные черты, высокий интеллектуальный уровень, агрессивное поведение в семье. Аноректические пациенты боятся своих влечений (агрессивных, сексуальных, к еде). Они ненавидят свое тело. Для них типичны графические рисунки. Эго-синтонно для них не хотеть лечиться.
1% женщин от 16 до 20 лет – аноректичны. 95% при анорексии – женщины. Клинические черты и психодинамика болеющих мужчин удивительно похожи на женские.
Психодинамическое понимание. Занятость проблемами еды и веса является относительно более поздним признаком глубоких фундаментальных нарушений концепции самости. Большинство пациенток с невротической анорексией имеют непреходящее убеждение, что они совершенно беспомощны и неэффективны. Болезнь часто наступает у “хороших девочек”, которые пытались всю жизнь ублажать родителей, но неожиданно стали упрямыми и негативистскими в подростковом возрасте. Тело часто ощущалось как нечто отдельное от себя, как будто оно принадлежит родителям. Изображение себя в преморбиде как прекрасной маленькой девочки обычно служит защитой против глубоко лежащего чувства своей ничтожности. Корни анорексии можно проследить в нарушенных взаимоотношениях между младенцем и матерью. В частности, мать заботиться о ребенке в соответствии с ее собственными потребностями, а не с потребностями ребенка. Когда намеки ребенка не получают подтверждающих и действенных откликов, ребенок не может вырабатывать здоровое ощущение самости. Вместо этого ребенок переживает себя как продолжение матери, а не как полноправный автономный центр. Поведение аноректической пациентки можно понять как попытку получить подтверждение и восхищение в качестве особой и уникальной личности с необыкновенными способностями. Некоторые исследователи отмечают сходство между динамикой аноректических пациенток и пациенток с пограничными расстройствами личности. При недостатке чувства идентичности ребенок вырабатывает фальшивую самость для удовлетворения матери. Маленькая девочка старается быть превосходным ребенком, чтобы увериться, что мать не бросит ее. Эта навязанная роль, однако, вызывает длящееся годами чувство обиды, и аноректический синдром является полномасштабным бунтом, при котором пациентка пытается утвердить свою истинную самость, долгое время остававшуюся недоразвитой и бездействующей.
Семьи таких пациенток отличаются отсутствием личностных границ и границ между поколениями. Каждый член семьи вовлечен в жизнь любого другого члена семьи до такой степени, что никто не чувствует своей идентичности отдельно от семейной матрицы.
Пациентки с невротической анорексией не способны к психологической сепарации от матерей, что приводит к неудаче попыток достигнуть стабильного ощущения собственного тела. Тело, таким образом, часто воспринимается как нечто, населенное плохими материнскими интроектами и голодание может быть попыткой остановить рост этого враждебного вторгающегося интернализованного объекта.
Объектно-ориентированные аналитики полагают, что ядро невротической анорексии формирует интенсивная жадность. Оральные желания, однако, настолько неприемлемы, что с ними приходится обращаться путем проекций. Через проективную идентификацию жадное требовательное самопредставление переносится на родителей. Когда пациент отказывается есть, у родителей эта проблема превращается в навязчивость: ел пациент или нет, и тогда они становятся желающими. Кляйнианцы формулируют это как неспособность принимать от других хорошее из-за чрезвычайного желания обладать. Получение пищи или любви конфронтирует этих пациентов с тем, что они не могут обладать всем, что желают. Их решением является ни от кого ничего не принимать. Зависть и жадность тесно связаны в бессознательном. Пациент завидует всему хорошему, чем обладает мать – любви, сочувствию, заботе, но получение этого лишь усиливает зависть. Отвержение поддерживает бессознательную фантазию испорченности того, чему завидуешь, подобно лисе из Эзоповской басни, решившей, что недосягаемый виноград слишком зелен. Пациент отправляет следующее послание: “Нет ничего хорошего, что доступно моему обладанию, следовательно, я просто откажусь от всех желаний”. Такой отказ делает аноректического пациента объектом желания других и, в его фантазиях, объектом их зависти, восхищения, поскольку они “впечатлены” его самоконтролем. Пища символизирует позитивные качества объекта, которые пациент желал бы иметь в себе и от которых отказывается из-за зависти.
Большинство формулировок причин развития невротической анорексии фокусируются на диаде мать-дочь. Однако наблюдается и характерный паттерн отцовского вовлечения в проблемы анорексических дочерей. На поверхности такой отец выглядит заботящимся и поддерживающим, но он эмоционально избегает дочери, когда она действительно в нем нуждается. В дополнение к этому, многие отцы аноректических пациенток не столько предлагают эмоциональную заботу дочерям, сколько сами нуждаются в получении эмоциональной заботы. Часто оба родителя переживают серьезное разочарование в браке, что приводит каждого из них к поиску эмоциональной поддержки у дочери.
Итак, чтобы обобщить психодинамическое понимание невротической анорексии, можно сказать, что явное самоистощение является симптомом, определяемым следующими факторами:

1.     Отчаянная попытка быть особой и уникальной;

2.     атака на фальшивое ощущение самости, установленное родительскими ожиданиями;

3.     попытка утвердить истинную самость;

4.     атака на враждебный материнский интроект, который рассматривается как эквивалент тела;

5.     защита против жадности и желания;

6.     попытка заставить других чувствовать себя жадными и беспомощными.

Госпитализация при:

1.     Угрожающем физическом состоянии, нарушении жизненно важных функций;

2.     полностью нарушенное поведение с едой;

3.     процент снижения веса больше 30% от нормы;

4.     неудачная амбулаторная терапия;

5.     суицидальные импульсы, самоповреждение;

6.     другие зависимости.

В стационаре:

1.     комплексное лечение;

2.     вербальные индивидуальные и групповые методы;

3.     психодинамическая, поведенческая и телесно-ориентированная терапия;

4.     ЛФК, гимнастика;

5.     терапия творчеством (музыкотерапия, арт-терапия);

6.     к лечению привлекается вся семья или партнеры;

7.     фармакотерапия. Это хуже, чем психотерапия, поэтому иногда используется как дополнение к ней – нейролептики в небольших дозах, чтобы произошла редукция симптома и пациент стал более спокойный; антидепрессанты полезны для тех пациенток, которые соответствуют общим критериям депрессивности;

8.     заключается контракт с пациентом (до какой массы тела должен быть восстановлен вес, например, 500-700г в неделю или выше, обозначается, что делает пациент, что врач);

9.     обеспечение удовольствия пациенту;

10.   высококалорийная еда и особенно питье;

11.   поддержка всего персонала при употреблении еды;

12.   иногда зондирование, когда ничто не помогает или когда, по контракту, врач отвечает за прибавку веса;

13.   изоляция в палате в виде наказания в некоторых странах;

14.   группа пациентов, которая или поддерживает его или давит на него (например, вставать из-за стола, только когда доели все пациенты).

Приблизительно 80% всех аноректических пациенток набирают вес при лечении в стационаре, поскольку персонал создает специфическую атмосферу. Персонал стационара должен осторожно относиться к бессознательным усилиям пациентки разыграть заново в стационаре сцены семейной борьбы. Они должны заинтересованно помогать пациентке в наборе веса без чрезмерной озабоченности этим вопросом и без выдвижения требований, которые предъявляли пациентке ее родители. Пациентке нужно помогать справиться со страхом потери контроля и организовывать вместе с членами терапевтической команды план питания, состоящий из небольших, но частных приемов пищи, обсуждая при этом тревожность пациентки. О повышении веса нужно сообщать пациентке с позитивной поддержкой. Необходимо контролировать и конфронтировать повторяющиеся эпизоды очистки желудка структурными мерами, такими как запирание ванной. Члены терапевтической команды могут уверить пациентку, что они не позволят чрезмерного увеличения ее веса: это поможет пациентке доверять им.
Краткие госпитализации редко бывают эффективными, а как минимум 50% пациенток, которые успешно контролировали свою невротическую анорексию при лечении в стационаре, в течение года переживают рецидив.

Булимия

Пациенты с невротической булимией обычно отличаются от пациентов с невротической анорексией на основании относительно нормального веса, наличия навязчивого переедания и очистки желудка.
Пациенты все время думают о еде. Приступы обжорства, которые невозможно остановить, после приступа наступает этап противоборствования этому – рвота, слабительные, периоды голодания и диет. Страх чрезмерного веса. Иногда булимия наступает после анорексии. Некоторые из этих пациентов не боятся чрезмерного веса, и они толстые. Единственное, что могут такие пациенты – попытаться уменьшить количество еды. 15% из них употребляют транквилизаторы. 60% курят, это больше, чем процент здоровых. Иногда у них тоже наступает вторичная аменорея, из клиники – повышенные печеночные пробы, гипотония, брадикардия. Психические сопровождающие – депрессия, 30% – суицидальные мысли, 10% – попытки суицида. Поверхностные социальные контакты, безответственное, недисциплинированное, подчиняющееся импульсам поведение. 3 -8% женщин от 18 до 40 лет – булимия. 5% мужчины.

Психодинамическое понимание

Клиническая картина булимии может наблюдаться у пациентов с различными структурами характера в диапазоне от психотических черт через пограничные до невротических. Анорексия и булимия, в основном, являются двумя сторонами одной медали. В то время как аноректическая пациентка характеризуется большой силой Эго и большим контролем Супер-Эго, булимический пациент может страдать от общей неспособности задерживать разрядку импульса, базирующейся на ослабленном Эго и ненадежном Супер-Эго. Навязчивая еда и очистка желудка не являются обычно изолированными проблемами импульса; чаще они сосуществуют с импульсивными саморазрушительными сексуальными отношениями и употреблением различных наркотиков.
Отмечено, что пациенты могут передвигаться от анорексии к булимии, когда мощная потребность в переедании в конечном итоге оказывается сильнее защитных механизмов, таких как вытеснение и отрицание. Объектные отношения булимического пациента также могут являться обратной стороной отношений аноректического пациента. Булимические пациенты обычно используют межличностные отношения как способ провоцирования вреда или наказания из внешних источников, тогда как анорексические пациенты имеют тенденцию ускользать из межличностных отношений. Источник потребности булимического пациента в наказании – это огромное количество бессознательной агрессии, направленной против родительских фигур. Эта ярость смещается на пищу, которая затем каннибалистически разрушается. Булимические пациенты символически разрушают и инкорпорируют людей путем переедания до тошноты.
При булимии также отмечаются большие сложности с сепарацией как у родителей, так и у пациента. Обычная тема в истории развития булимических пациентов – это отсутствие переходного объекта, такого как игрушка или одеяло, помогающего ребенку психологически отделиться от матери. Борьба за сепарацию в процессе развития может отыгрываться путем использования собственного тела как переходного объекта, где введение пищи представляет собой желание символического слияния с матерью, а исторгнутая пища – усилия отделиться от нее. Как и матери аноректических пациентов, родители детей, у которых в будущем возможна булимия, часто относятся к детям как к продолжениям самих себя. В булимических семьях к тому же доминирует особый способ обращения с неприемлемыми, “плохими” качествами. Булимическая семейная система включает в себя сильнейшую потребность каждого ее члена воспринимать себя как “полностью хорошего”. Неприемлемые качества в родителях часто проецируются на булимического ребенка, который становится накопителем всего “плохого”. Бессознательно идентифицируясь с этими проекциями, он является носителем всей семейной жадности и импульсивности. Таким образом, удерживается фокус на “больном” ребенке, смещаясь с конфликтов между родителями.
Во многих случаях булимические пациенты конкретизируют механизмы объектных отношений, проекций и интроекций. Введение и отторжение пищи могут прямо отражать проекцию и интроекцию агрессивных или “плохих” интроектов. Например, пациент может считать протеины “хорошей” пищей, которую предпочтительнее сохранять, а не исторгать, а карбогидраты – плохой, которая потребляется в огромных количествах, для того чтобы быть извергнутой обратно. На поверхности это может быть вынужденная стратегия обращения с агрессией – отторгание плохого в форме очистки желудка оставляет пациента с ощущением себя хорошим. Однако остаточное чувство своей “хорошести” нестабильно, поскольку оно базируется на расщеплении, отрицании и проекции агрессии, а не на интегрированности плохого вместе с хорошим.

Булимический невроз, также как и анорексия, часто представляет угрозу для жизни. Пациенты могут в достаточной степени изменять свой электролитический баланс, что иногда вызывает остановку сердечной деятельности. Поэтому анализы крови должны быть частью амбулаторного лечения таких пациентов при возможности в крайнем случае госпитализации. Поскольку многие булимические пациенты страдают также от пограничного личностного расстройства или общих аффективных расстройств, госпитализация может требоваться для предотвращения суицидальной попытки или серьезного самоповреждения. Больничное лечение должно следовать индивидуальному комплексному плану в дополнение к задаче контроля над симптомом через закрывание ванных комнат, ведение нормального режима питания, обеспечение помощи диетолога и поощрение ведения дневника. Госпитализация часто дает терапевту возможность лучшего понимания внутренних объектных отношений пациента, и благодаря этому она дает возможность более точного плана лечения. Терапевты могут обнаружить, что их периодически провоцируют принять на себя то “плохое”, что исторгает пациент. Они также могут чувствовать себя “оплеванными”, когда пациент исторгает их терапевтические усилия обратно. Возобновление семейного паттерна в больничном лечении или индивидуальной психотерапии помогает клиницисту понять роль пациента в семейной системе. Поскольку булимия является частью гомеостатического баланса в семье, семейная терапия или семейная интервенция часто является необходимой. Игнорируя семейную терапию, терапевт рискует тем, что улучшение пациента будет серьезной угрозой для других членов семьи. Защитные реакции против этой угрозы могут включать в себя внутренний подрыв лечения булимического пациента или возникновение серьезной дисфункции у другого члена семьи.
Динамическая групповая психотерапия также может быть полезным дополнительным лечением. Согласно эмпирическим наблюдениям, групповая психотерапия эффективно снижает симптомы булимии в среднем в 70% случаев. Обобщая, можно сказать, что показания для динамического подхода к невротической булимии – это отсутствие улучшений при ограниченных по времени психообразовательных и когнитивно-бихевиоральных методах.

Выводы:

·         Длительное заболевание;

·         лечение и симптома и конфликта;

·         иногда + фармакотерапия;

·         медицинский контроль веса и крови;

·         несколько психотерапевтических подходов, которые идут один за другим.

Катамнез.

30 – 35% выздоровление (катамнез через 2 года). Если анорексия с булимией – ни одного случая выздоровления за 2 года из 1000 больных. 20% хронизируются с булимией, 50% с анорексией. 10 – 15% умирает (суицид, анорексия).

Счетчик